附件2 编号：
河南省特困人员救助供养
申
请
表
姓 名：李念子
县（市、区）：河南渑池
河南省民政厅制
[图片]二〇一七年二月
填 表 说 明
本表须用黑色墨水笔填写，字迹清晰；
表格内有选择项目的，直接在“（ ）”内划“√”，无选项的，则按要求填写；
三、“申请人基本情况”中，“具体病残情况”一栏，是针对“身体状况”中“病残”类的具体说明，需填写清楚申请人患重大疾病或慢性病类别，残疾人则填写残疾部位及残疾等级；
四、“代养人基本情况”中，“身体状况”栏需直接填写“健康”或具体病残情况（包括重大疾病或慢性病类别，有残疾的直接填写残疾部位及残疾级别）；
五、代养人“年收入情况”是指代养人依靠自己劳动合法所得的收入统计，不包括政府救助部分；
六、“是否为原五保对象”中，选择是，则填写下文；选择否，则不填写。
七、“病残证明”中，患病的粘贴病例或医院开具的证明材料；残疾的粘贴残疾证复印件或残疾证明材料。
八、相关证明粘贴时，按顺序粘贴整齐。
申请人基本情况 | 姓名 | 李念子 | 性别 | 男（√）女（ ） | 籍贯 | 河南渑池 | （此处粘贴 本人照片） | ||||||||||
民族 | 汉 | 出生日期 | 1965年9月5日 | ||||||||||||||
户籍所在地 | 河南省三门峡市渑池县段村乡中朝村委会 | 联系电话 | 19253980506 | ||||||||||||||
现家庭住址 | 河南省三门峡市渑池县段村乡中朝村委会 | ||||||||||||||||
身份证号 | 411221196509057016 | ||||||||||||||||
身体状况 | 全自理（√） 半自理（ ） 全护理（ ） | ||||||||||||||||
具体病残情况：无 | |||||||||||||||||
户籍状况 | 城镇（ ） 农村（√） | ||||||||||||||||
供养方式 | 集中供养（ ） 分散供养（√） | ||||||||||||||||
代养人基本情况 | 姓名 | 李乱周 | 性别 | 男（√）女（ ） | 出生日期 | 1973年4月 | |||||||||||
与申请人关系 | 弟弟 | 身体状况 | 健康 | 联系电话 | 无 | ||||||||||||
身份证号 | 411221197304147012 | ||||||||||||||||
户籍所在地 | 河南省渑池县段村乡段村九组段村村安置点1号楼3楼1306 | ||||||||||||||||
现家庭住址 | 河南省渑池县段村乡段村九组段村村安置点1号楼3楼1306 | ||||||||||||||||
年收入情况 | 6000 | 是否享受政府救助 | 是（√） 否（ ） | ||||||||||||||
工作单位 | 无 | ||||||||||||||||
是否为原五保对象 | 是（ ） 否（√） | ||||||||||||||||
身体状况 | 全自理（√） 半自理（ ） 全护理（ ） | ||||||||||||||||
本人意愿： | 集中供养（ ） 分散供养（√） | ||||||||||||||||
困难情况： | 住房：土房年久失修、漏雨 | ||||||||||||||||
医疗：无 | |||||||||||||||||
照料：无 | |||||||||||||||||
其他：无劳动能力、无经济来源 | |||||||||||||||||
申请人 户口本（或身 份证） 复印件 | （粘贴处） |
代养人 或机构 负责人 户口本（或身 份证） 复印件 | （粘贴处） |
病 残 证 明 | （粘贴处） |
其他相 关材料 | （粘贴处） |
申请人签名： 代养人（或机构负责人）签名：
年 月 日 | |
乡 镇 人 民 政 府 （街道 办 事 处 ） 审 核 意 见 |
经办人签字：
乡镇人民政府（街道办事处）负责人签字（盖章）：
年 月 日 |
县 级 民 政 部 门 审 批 意 见 |
经办人签字：
民政部门负责人签字（盖章）：
年 月 日 |
备 注 |
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