附件1
最低生活保障申请及授权书
本人姓名 王年锁 ，身份证号 411221197112147018 ，现申请（农村最低生活保障）。
本人及共同生活的其他家庭成员授权、委托最低生活保障审核、审批机关及其指定的收入核对机构对本家庭成员（含法定赡、抚、扶养关系成员）的收入和家庭财产情况的相关信息进行核对，包括但不限于入户调查和到公安、人社、住建、交通、市场监管、税务、自然资源、公积金中心、银行、保险、证券等部门、机构进行核查和信息比对。授权有效期从本人提出申请之日起至终止社会救助之日止。
本人及共同生活的其他家庭成员保证，所提供的全部信息真实、完整，愿意接受有关部门调查，如虚报、隐瞒、伪造申请材料，骗取最低生活保障金，家庭人口、收入和财产发生较大变化，30天内未向乡镇政府主动书面报告，本人及其他共同生活家庭成员愿意接受所领取金额1—3倍以内的罚款，并自愿接受纳入信用信息共享平台实施联合惩戒等措施，自愿承担相应法律责任。
申请人及共同生活家庭成员签字（按捺指纹）：
2026年10月1日
注：本表由申请人填写，有民事行为能力的家庭成员应当由本人签字或者按捺指纹，无民事行为能力的家庭成员应当由监护人签字或者按捺指纹，无书写能力的家庭成员应当采取按捺指纹的方式。
附件2
申请最低生活保障家庭经济状况信息表
申请人姓名 | 王年锁 | 共同生活 家庭成员 | 1 人 | 家庭月收入 | 399元 | 家庭主要支出 | 医疗支出 | ||||||||
身份证号码 | 411221197112147018 | 联系方式 | 13525872780 | 现家庭住址 | 河南省三门峡市/渑池县段村乡上涧村委会 | ||||||||||
家庭财产状况 | 银行存款 | 0 元 | 有价证券 | 0 元 | 债权 | 0元 | |||||||||
房 产 | 房屋地址 | 建筑面积(㎡) | 房屋性质 | 房屋来源 | 购（建）房时间 | ||||||||||
河南省三门峡市/渑池县段村乡上涧村委会 | 90 | 自有私房 | 自建房 | 2002-05 | |||||||||||
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机动车（船） | 车(船)主姓名 | 车(船)型 | 车(船)牌号 | 排气量 | 购买时间 | 购买金额 | |||||||||
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其他财产 |
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共同生活的家庭成员情况 | 姓 名 | 年龄 | 性别 | 与申请人 关系 | 婚姻状况 | 健康状况 （残疾类别、等级） | 职业状况 | 月收入 | 身份证号码 | ||||||
王年锁 | 54 | 男 | 本人 | 丧偶 | 重病 | 农民 | 0 | 411221197112147018 | |||||||
2026年10月1日
赡（抚、扶）养人信息 | 姓 名 | 年龄 | 性别 | 与申请人 关系 | 婚姻 状况 | 健康状况 （残疾类别、等级） | 职业 状况 | 月收入 | 年赡（抚、扶）养费 | 身份证号码 |
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填表说明：
（1）本表由申请人填写。
（2）房屋性质：自有私房、租用公房、租用私房、临时搭建房、借住房等。
（3）近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。
（4）有价证券：包括股票、债券及基金证券、可转换证券等衍生品种。
（5）房屋来源：政府帮建房、自购房、自建房、回迁房、承租公房（本家庭无产权房及承租公房的不填此项）。
（6）建筑面积：按房屋产权证填报，无房屋产权证的按实际面积填报。
附件3
最低生活保障审核审批表
申请人姓名 | 王年锁 | 性 别 | 男 | 家庭 人口数 | 1 | 保障 人口数 | 1 | 照片 粘贴处 | |||
身份证号码 | 411221197112147018 | 出生年月 | 1971-12 | ||||||||
户 籍 地 | 河南省三门峡市/渑池县段村乡上涧村委会
| 现居住地 | 河南省三门峡市/渑池县段村乡上涧村委会 | ||||||||
保障类别 | 城市低保□ 农村低保☑ | 所在单位 |
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共同生活家庭成员 | 姓名 | 年龄 | 性别 | 与申请人关系 | 婚姻 状况 | 健康状况 （健康、一般、残疾、患病） | 职业 状况 | 月收入 | 身份证号码 | ||
王年锁 | 54 | 男 | 本人 | 丧偶 | 重病 | 农民 | 0 | 411221197112147018
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非共同生活法定赡 | 姓名 | 年赡 （抚、扶） 养费 | 性别 | 与申请人关系 | 婚姻 状况 | 健康状况 （健康、一般、残疾、患病） | 职业 状况 | 月收入 | 身份证号码 | ||
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家庭经济状况 | 因本人于2026年6月被确诊胃癌，目前正在郑州大学第一附属医院进行术后化疗。截至目前，已花费医疗费用7万多元，其中个人自付3万7千余元，后续仍需治疗，女儿全程照顾，目前也无收入来源。 | ||||||||||
是否为最低生活 保障经办人员或 村干部近亲属 |
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村（居） 委民 主评 议情 况 |
经入户调查、评议：段村王年锁 家庭，1 人，拟同意纳入最低生活保障范围。
村支书（主任）签字：
包村领导签字： 盖 章 2026 年 10 月 1 日 | |
乡镇政府（街道办事处） 审批 意见 |
经审核、评议、公示无异议：段村王年锁 家庭，1 人，同意纳入最低生活保障范围，从 2026 年 11 月起执行，人均补助金额 593 元/月，家庭补助金额 593 元/月救助标准。
主管领导签字：
乡（镇）领导签字：
盖 章 2026 年 10 月 1 日 | |
填表说明：
1.本表由工作人员填写。
2.职业状况填写以下分类：（1）老年人（60周岁及以上）；（2）在职职工；（3）灵活就业人员；（4）登记失业人员；（5）未登记失业人员；（6）已成年但不能独立生活的子女，包括在校接受本科及其以下学历教育的成年子女；（7）其他人员（18周岁以下）。
3.家庭经济状况填写家庭收入、财产和支出等情况。
附件4
最低生活保障入户调查表
段村乡段村
调查时间：2026 年 10 月 4 日 | ||||||||||||
申请人姓名 | 王年锁 | 家庭人口数 | 1 | |||||||||
户籍地址 | 河南省三门峡市/渑池县段村乡上涧村委会 | |||||||||||
现居住地 | 河南省三门峡市/渑池县段村乡上涧村委会 | 申请人 联系方式 | 13525872780 | |||||||||
家庭经济 状况 | 因本人于2026年6月被确诊胃癌，目前正在郑州大学第一附属医院进行术后化疗。截至目前，已花费医疗费用7万多元，其中个人自付3万7千余元，后续仍需治疗，女儿全程照顾，目前也无收入来源。
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1.共同生活家庭成员基本情况信息 | ||||||||||||
姓 名 | 与申请人关系 | 性别 | 婚姻 | 健康状况 （健康、一般、 残疾、患病） | 职业 状况 | 月/年收入 | 身份证号码 | |||||
王年锁
| 本人 | 男 | 丧偶 | 重病 | 农民 | 0 | 411221197112147018 | |||||
2.法定赡（抚、扶）养义务人信息 | ||||||||||||
姓 名 | 与申请人关系 | 性别 | 婚姻 | 健康状况 （健康、一般、 残疾、患病） | 职业 状况 | 月收入 | 身份证号码 | |||||
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家庭 困难 综合 情况 | 因本人于2026年6月被确诊胃癌，目前正在郑州大学第一附属医院进行术后化疗。截至目前，已花费医疗费用7万多元，其中个人自付3万7千余元，后续仍需治疗，女儿全程照顾，目前也无收入来源。
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是否与申请材料一致：是☑ 否□ 说明情况：
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入户调查人员签字（两人以上）：
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填表说明：
1.本表由工作人员填写。
2.家庭经济状况填写家庭收入、财产和支出等情况；
3.家庭困难综合情况填写造成家庭经济困难的主要原因。
附件5
新增最低生活保障对象审核公示单
段村乡人民政府（盖章） 2026年10月14日 | ||||||
序号 | 保障对象姓名 | 申请人姓名 | 家庭人口数 | 拟保障人口数 | 保障标准 （元/月） | 致困原因 |
1 | 王年锁 | 王年锁 | 1 | 1 | 593 | 因病 |
注：本表由工作人员填写，由乡镇政府在申请人所在村（居）民委员会设置的村（居）务公开栏公示，本次所有新增最低生活保障对象的信息都要公示。
附件9
最低生活保障对象动态管理记录表
入户时间 | 2026-10-04 | 调查人 | 王卫国，杨玉娇 |
被调查人 | 王年锁 | 被调查人家庭住址 | 河南省三门峡市/渑池县段村乡上涧村委会 |
被调查人电话 | 13525872780 | 被调查人身份证号码 | 411221197112147018 |
调查情况：
调查结论：
调查单位（盖章） | |||
入户时间 |
| 调查人 |
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被调查人 |
| 被调查人家庭住址 |
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调查情况：
调查结论：
调查单位（盖章） | |||
后附材料：
一、享受低保人员的身份证、户口本复印件
二、病例首页复印件
三、残疾证复印件
四、所有成员的社保卡复印件、户主的农村信用社账号复印件
五、能证明家庭困难的其他材料